¿Cómo tratar la hiperoxaluria primaria?

El objetivo principal es prevenir o reducir la acumulación de cristales de oxalato de calcio en sus riñones.

Medicamentos

Las dosis recetadas de vitamina B-6 pueden ser eficaces para reducir el oxalato en algunas personas con hiperoxaluria. La preparación oral de fosfatos neutros y citrato también puede ser eficaz para ayudar a prevenir la formación de cristales de oxalato de calcio. También se pueden considerar otros medicamentos como los diuréticos tiazídicos, dependiendo de las anomalías presentes en su orina.

Alta ingesta de líquidos

Si tiene una función renal normal, es probable que su médico le indique que tome más agua u otros líquidos. El líquido adicional limpia los riñones, evita la acumulación de cristales de oxalato y ayuda a prevenir la formación de cálculos renales. Lo más importante: beber suficiente líquido ayudará a reducir las posibilidades de un cálculo renal.

Modificaciones dietéticas

Para los pacientes con hiperoxaluriaz entérico o dietético, los cambios en la dieta pueden incluir restringir los alimentos ricos en oxalato, limitar la sal, disminuir el azúcar y reducir la proteína animal, como la carne, los huevos y el pescado. Además, es importante asegurarse de que está obteniendo suficiente calcio de los alimentos. Las restricciones dietéticas pueden no ser tan importantes para las personas con hiperoxaluria primaria. Siga los consejos de su médico o dietista registrado.

Otro enfoque terapéutico son las terapias con ARN de interferencia (RNAi, por sus siglas en inglés). Estos funcionan a nivel de la traducción del ARN. Las moléculas de ARN de doble cadena (ARN interferente de pequeño tamaño, siRNA) se unen, en este caso, a un complejo proteico citoplásmico (complejo silenciador inducido por el ARN o RISC), que degrada de forma muy específica el ARN mensajero (ARNm) objetivo y, así, evita la traducción a la proteína correspondiente. Esto significa que se coloca una información errónea en el lugar de interés (en el hígado), que normalmente produciría una enzima del metabolismo del oxalato. Si no se produce esta enzima, la producción de oxalato en el hígado puede reducirse significativamente, e incluso bloquearse por completo. Actualmente, dos moléculas de RNAi se están trabajando para la HP:

ALN-GO1 (Lumisaran®, Alnylam Pharmaceuticals, EE.UU.)

se dirige al ARNm de la glicolato oxidasa (GO) y previene, así, su formación. Esto reduce la producción de glioxilato (el paso previo al oxalato) y, por lo tanto, también la producción de oxalato. En animales, la excreción de oxalato en la orina puede reducirse en un 98% mediante la administración subcutánea. Este medicamento, en Europa Oxlumo, está aprobado por la EMA y al Agencia Española del Medicamento según las condiciones de financiación indicadas en el siguiente acuerdo de la comisión interministerial de precios del medicamento de fecha 05 de mayo de 2022: 20220602_ACUERDOS_CIPM_224.pdf (710 KB)

DCR-PHXC (Dicerna Pharmaceuticals, EE.UU.)

influye en la traducción de la lactato deshidrogenasa A (LDHA) específica del hígado, impidiendo la conversión de glioxilato en oxalato más abajo en el proceso metabólico que Lumasiran, por lo que es capaz de tratar las tres formas de HP. La eficacia de DCR-PHXC fue comprobada previamente en el modelo animal de enfermedad, y ahora está siendo analizada más detalladamente en humanos.

Ninguna forma de terapia de reemplazo renal permite una eliminación suficiente de oxalato. Esto significa que el valor de oxalato en la sangre aumenta de forma consecuente y continua. Además, resulta en un aumento constante de la saturación de la sangre por oxalato cálcico y una sobresaturación de la sangre por los depósitos de cristal de CaOx en todos los tejidos. Tanto en adultos como en niños, la eliminación (aclaramiento) del ácido oxálico es mejor con la hemodiálisis (HD) en comparación con la diálisis peritoneal (PD).
Para la preparación quirúrgica de pacientes con trasplante combinado de hígado y riñón, el oxalato debe eliminarse del cuerpo en la medida de lo posible para mantener la carga sistémica de oxalato lo más baja posible. La frecuencia de hemodiálisis de 3 x 5 h por semana como diálisis estándar puede aumentarse a 6 x 3-4 h/semana o más para eliminar, tanto como sea posible, el ácido oxálico del cuerpo antes del trasplante. Una combinación de hemodiálisis y diálisis peritoneal puede ser considerada en este momento. Sin embargo, sólo se elimina una cantidad insuficiente de ácido oxálico con estas medidas si ya existe un depósito de oxalato sistémico muy grande, por ejemplo, después de un largo período de diálisis. Parece ser posible prevenir que el nivel de oxalato en plasma aumente excesivamente con una combinación de métodos de diálisis, pero permanece continuamente en un nivel alto. Sin embargo, todavía existirá un recambio de oxalato en los tejidos del cuerpo.

El tiempo y el modo de trasplante pueden ser diferentes entre los diferentes centros hospitalarios. El trasplante combinado de hígado y riñón para la HP I y el trasplante aislado de riñón para la HP II han sido típicamente la estrategia de última generación. Entretanto, el trasplante combinado de hígado y riñón también se ha hecho necesario en algunos pacientes con HP II. En la HP I, la enfermedad sólo se puede "curar" con un trasplante de hígado. En todo caso, un trasplante de riñón aislado debe realizarse sólo en pacientes (mayores), con buen éxito terapéutico de la vitamina B6.  Sin embargo, las experiencias de los Registros Europeos de Trasplantes muestran tasas de supervivencia bastante bajas con trasplantes de riñón aislados. Un trasplante no se tendrá en cuenta mientras que el rendimiento de filtración de los riñones sea bueno (> 40 ml/min. x 1,73 m2 de superficie corporal), que la eliminación de oxalato se realice adecuadamente, de modo que se eviten los efectos de la oxalosis sistémica. Otro procedimiento también debe ser mencionado aquí: un trasplante de hígado se realiza en primer lugar para reemplazar la enzima que falta y para normalizar la producción de oxalato, y en última instancia un riñón es trasplantado (procedimiento KALT, riñón después de hígado) después de la reducción del depósito de oxalato del cuerpo a través de diálisis agresiva. La decisión sobre el modo de trasplante y el momento del mismo debe tomarse en relación con la situación del paciente, y en relación con el cuadro clínico muy variable, en particular, de la HP I. En la insuficiencia renal crónica, el trasplante combinado de hígado y riñón sigue siendo el preferido en la actualidad para la HP I, especialmente si se puede realizar un trasplante antes de que se produzca la oxalosis sistémica. Por el contrario, un trasplante de riñón aislado siempre implica el alto riesgo de una nueva insuficiencia renal rápida causada, de nuevo, por depósitos de oxalato cálcico. Este es el caso, incluso, si se aplican medidas de diálisis agresivas para eliminar el ácido oxálico antes y después del trasplante. Si la función renal aún no está dañada y, por lo tanto, los efectos de la oxalosis sistémica aún no han ocurrido, se podría considerar un trasplante de hígado aislado. Se han descrito varios casos de este tipo de procedimiento con buenos resultados. La ventaja de este procedimiento es, con certeza, la preservación de la función renal propia, pero, sobre todo, la prevención de la oxalosis sistémica. Otras experiencias positivas muestran que, en casos seleccionados, puede resultar en una disminución de los depósitos de oxalato y del oxalato en la sangre con una función renal estable a largo plazo y, por lo tanto, ya no es necesario un trasplante renal consecutivo. Cabe señalar que siempre debe ser una decisión individual del centro de trasplantes y del paciente. La gran desventaja de esta forma de trasplante es el momento oportuno, ya que el seguimiento clínico del paciente no es predecible y, por lo tanto, el trasplante puede realizarse a tiempo y los inmunosupresores, con todos sus riesgos, se administran durante mucho tiempo, aunque no sean realmente necesarios. Las experiencias favorables (por ejemplo, un curso clínico sin complicaciones durante más de 8 años después del trasplante combinado) también muestran que los efectos de la oxalosis sistémica son generalmente reversibles. En particular, los depósitos masivos de oxalato cálcico en los huesos y en la médula ósea se disuelven completamente con el tiempo, la formación de la sangre se recupera de nuevo, y la densidad ósea aumenta. Incluso un depósito extremo de CaOx en el músculo cardíaco no debería ser un obstáculo para un trasplante específico. Después de un trasplante exitoso, todos estos pacientes mostraron una clara mejoría de la función cardíaca, basada en una reducción de los depósitos de CaOx. Incluso se han reportado embarazos exitosos después de un trasplante combinado de hígado y riñón. Sólo los depósitos oculares, que son extremos en pacientes con oxalosis infantil, no disminuyeron realmente. También vale la pena mencionar que, sobre todo, el trasplante de hígado puede implicar mayores problemas (por ejemplo, colestasis permanente). Tales complicaciones pueden incluso llegar a reducir la calidad de vida de cada paciente de manera tan dramática, que afirman que incluso la diálisis sería un procedimiento preferido y que no se decidirían por el trasplante de nuevo, si tuvieran la posibilidad de elegir.  Con respecto al curso clínico parcialmente dramático de una hiperoxaluria primaria, un trasplante debe planificarse lo antes posible, de modo que pueda realizarse antes de que las complicaciones de una oxalosis sistémica se hagan evidentes. En este caso, se debe prestar atención a todas las medidas terapéuticas para preservar la función renal, ya que incluso una función residual mínima de los riñones durante la eliminación del ácido oxálico es más eficaz que cualquier tratamiento de reemplazo renal. Un nivel de oxalato demasiado grande, como en el caso de la oxalosis sistémica, afectará definitivamente el éxito de un trasplante.

La excreción de oxalato urinario debe ser analizada en cada paciente con un cálculo renal o una calcificación de los riñones. En una excreción claramente elevada de oxalato urinario, se recomienda urgentemente una evaluación adicional, ya que un diagnóstico oportuno de un paciente que sufre de hiperoxaluria primaria decidirá la progresión futura de la enfermedad: una preservación a largo plazo de la función renal frente a una insuficiencia renal temprana. Es absolutamente necesario un tratamiento terapéutico agresivo, sobre todo en lo que se refiere a una ingesta diaria suficiente de líquidos. En los niños pequeños, se debe insertar un tubo gástrico permanente en el estómago para que también se pueda suministrar líquido en la noche. Actualmente, existen muy pocas opciones terapéuticas. En algunos pacientes que sufren de HP I, el tratamiento con vitamina B6 es exitoso. En general, al paciente que sufre de hiperoxaluria se le debe administrar citrato alcalino u ortofosfato para mejorar la solubilidad del oxalato en la orina.  Ninguna terapia de reemplazo renal es capaz de eliminar una cantidad suficiente de oxalato. Por lo tanto, se debe considerar la posibilidad de un trasplante rápido. En HP I, el método de elección es el trasplante combinado de hígado y riñón; en HP II, el trasplante de riñón aislado es suficiente.